Контрацепция при эпилепсии
Прежде всего дадим общее представление о влиянии антиэпилептических препаратов (АЭП) на распространенные оральные средства контрацепции. АЭП со свойствами индукции энзимов (к ним в первую очередь относятся фенобарбитал, фелбамат, фенитоин, карбамазепин, топирамат, примидон и окскарбазепин) могут существенно понизить эффективность любых гормональных контрацептивов — поэтому при наличии подозрений на недостаточную эффективность рекомендовано применять дополнительные методы контрацепции.
Также необходимо принять во внимание возможные побочные эффекты при смене АЭП. Например, в отличие от вышеупомянутых препаратов, нижеследующие не обладают существенным энзим-индуцирующим эффектом: зонизамид (зонегран), тиагабин, габапентин, леветирацетам, ламотриджин и вальпроаты. Однако имеется и обратное действие: например, широкий спектр оральных контрацептивов понижает уровень ламотриджина (наиболее вероятно влияние на обычный метаболизм препарата в печени больных).
Фертильность
Как правило, у женщин с диагностированной эпилепсией усредненная рождаемость до трех-четырех раз хуже, чем у здоровых. Было достоверно показано, что женщины с эпилепсией имеют примерно треть от показателя фертильности своих здоровых сестер, причем аналогичный показатель распространялся и на состоящих в замужестве. Существует несколько объяснений механизма возможного воздействия: например, есть прямое влияние приступов на гипоталамус, что нарушает процесс овуляции и поднимает уровень пролактина. Как АЭП, так и сама эпилепсия могут спровоцировать самые различные менструальные нарушения, включая ановуляторный цикл или даже поликистоз яичников.
При исследовании пациенток с височной эпилепсией было показано, что большинство из них страдает различными менструальными нарушениями, а примерно у трети наличествуют репродуктивные эндокринные расстройства. Помимо этого, есть проблемы и со снижением либидо: исследования женщин с парциальной эпилепсией показали существенное понижение генитального кровотока, что влечет за собой различные сексуальные дисфункции. В случае же применения некоторых АЭП можно говорить о нарушениях печеночного метаболизма и понижении концентрации несвязанных (активных) половых гормонов.
Акушерские риски
Самоочевидно, что женщины с эпилепсией имеют существенно большие риски акушерских осложнений: значительно чаще встречаются преждевременные роды и их индукция, мертворождение или же низкий вес новорожденных, растет необходимость использования щипцов и кесарева сечения (при осложненной эпилепсией беременности перинатальная смертность вообще изначально повышена). Одно из частых перинатальных осложнений, вызванных приемом энзим-индуцирующих АЭП будущей матерью — это геморрагическая болезнь, причем в этом случае ее течение существенно отличается от классического: она проявляется раньше (менее чем за сутки).
Тем не менее, есть возможность избежать ее проявления путем превентивного использования витамина К будущей матерью. Надежных данных на этот счет не имеется, но тем не менее Американской Ассоциацией Неврологии рекомендовано принимать по десять миллиграммов витамина К перорально всем беременным с эпилепсией и на АЭП, начиная с тридцать шестой недели после гестации — и до родов. Это дополняет существующие указания от Американской Ассоциации Педиатров на тот счет, что новорожденный обязательно должен парентерально получать 1 мг витамина К уже при рождении.
Приступы эпилепсии во время беременности
Достоверно известно, что от четверти до трети страдающих эпилепсией женщин имеют увеличенное количество приступов во время беременности — независимо от длительности заболевания или типа приступов. Принято считать, что если женщина находится в стабильном состоянии (ремиссии), то весьма маловероятно и наличие приступов во время беременности — разумеется, при адекватной терапии с применением АЭП. Также имеется консенсус на тот счет, что генерализованные тонико-клонические приступы (ГТКП), сопровождающиеся гипоксемией и ацидозом, наносят существенный ущерб плоду, в то время как влияние парциальных приступов в настоящее время достоверно не изучено. Наибольший же риск, по общему мнению, несет в себе возникновение приступов во время первого триместра — можно ожидать у будущего ребенка врожденных пороков развития или задержки в развитии.
АЭП при беременности
Практические замеры уровня АЭП у беременных с эпилепсией, имеющих значимое увеличение числа приступов, показывают субтерапевтический уровень препаратов, что можно объяснить целым рядом причин, как-то: повышенный клиренс лекарств, плохая абсорбция, связывание белками плазмы или даже банальная некомпетентность, сопряженная со страхом негативного влияния АЭП на плод. Отсюда становится ясно, что биологически активные уровни АЭП необходимо замерять еще до зачатия и использоваться в качестве сравнительных для анализов в начале каждого триместра и в последнем месяце у беременных с контролируемыми приступами (а для пациенток с повторяющимися приступами — еще чаще).
При использовании ламотриджина уровни АЭП необходимо измерять еще чаще: недавно было обнаружено, что его активная концентрация может снизиться на 60-90%%! Тем не менее, решение о величине дозы и ее изменении нужно принимать с учетом актуальных клинических данных. Далее, дополнительный мониторинг концентрации АЭП необходим и в первые недели после родов, так как на почве гигантских физиологических изменений после окончания беременности терапевтические уровни АЭП могут оказаться токсичны.
Прекращать прием АЭП до беременности разумно далеко не всегда, но все же возможно для женщин, у которых приступы хорошо контролируются. Американская Академия Неврологии говорит о возможности отмены приема АЭП у пациенток с длительной ремиссией (порядка двух-пяти лет), без изменений в ЭЭГ и нормальным неврологическим статусом. Поскольку риски возобновления приступов наиболее велики в первые полгода после отмены медикаментозной терапии, рекомендуется отодвинуть зачатие не менее чем на полгода от момента полного отказа от приема АЭП.
Мониторинг беременности у женщин с эпилепсией
Поскольку при внутриутробном воздействии АЭП у плода всегда имеется риск образования мальформаций, будущих родителей обязательно нужно проинформировать о возможных потенциальных рисках и предложить соответствующие консультации и скрининг. Важность данных мер особенно велика, если хотя бы у одного из родителей в анамнезе присутствует какое-либо врожденное нарушение. Также необходимо УЗИ на 10-ой/12-ой неделе — для раннего выявления возможных дефектов нервной трубки. Кроме того, у беременных с эпилепсией нужно проводить пренатальный тест уровня альфа-фетопротеина на 14-ой/16-ой неделе гестационного возраста и УЗИ высокого разрешения на 16-ой/20-ой неделе с целью оценки наличия существенных структурных аномалий плода. По полученным результатам может быть востребован и амниоцентез для замера уровней ацетилхолинэстеразы и альфа-фетопротеина.
Грудное вскармливание при эпилепсии
Концентрация АЭП в грудном молоке находится в обратно-пропорциональной зависимости от фиксации препаратов белками — то есть вопрос о грудном вскармливании решается в индивидуальном порядке. Отсюда также очевидно, что мать должна быть проинформирована о том, что прием АЭП не является жестким противопоказанием к возможности грудного вскармливания. Более того, хотя у младенца при грудном вскармливании концентрация АЭП в крови может быть на терапевтическом уровне, однако вероятность различных побочных действий для крови и печени весьма мала. Тем не менее, если кормящая мать использует АЭП с седативным действием (примидон, фенобарбитал или бензодиазепины), нужен скрининг состояния младенца, для предотвращения чрезмерной седации и плохого аппетита – и в таком случае грудное вскармливание надо приостановить.
Видео: Эпилепсия и беременность.